التهاب الزائدة الدودية

[احمد الاخصائي]

التهاب الزائدة الدودية
APPENDICTIS

مقدمة Introduction:


يعد التهاب الزائدة الدودية أكثر أسباب الجراحة الإسعافية للبطن، و يصيب تقريبا 10% من الناس، أكثر ما تصيب الأعمار بين 10 و 30 عاما، كما تشير بعض الإحصاءات إلى غلبة نسبة الذكور على الإناث في حدوث المرض.

التشريح Anatomy:


تقع الزائدة الدودية آخر الأعور، و يوجد لها عدة وضعيات، فلا يمكن تحديد موضع أساسي لها (الشكل في الأسفل). يمكن اعتبارها عقدة لمفاوية، إذ يبين التشريح المرضي لها عددا من الجريبات اللمفاوية تحت المخاطية، مع وجود نسيج لمفاوي يؤكد بنيتها المناعية.

شكلها أنبوبي ضيق، مسدود النهاية.

يختلف طول الزائدة الدودية عند البالغين اختلافا شاسعا، إذ قد تكون بطول 2 سم و حتى 22 سم، و لكن متوسط الطول هو 9 سم.

تشتق من المعي الأوسط إلى جانب اللفائفي و القولون الصاعد.

تتغذى بشكل رئيسي من الشريان الزائدي، فرع القولوني اللفائفي.

عادة ما تتوضع الزائدة الدودية ضمن جوف البريتوان، و ذلك في 65% من الحالات، بينما تكون في الحوض في 30% من الحالات، و خلف البريتوان في 2% من الحالات.








المواضع التي يمكن أن تتواجد بها الزائدة طبيعيا



الآلية الإمراضية Pathology:


بشكل عام، اتفق على أن السبب الرئيس للإصابة بالتهاب الزائدة الدودية الحاد هو انسداد لمعتها، و الذي يمكن أن يعود إلى فرط في تصنع العقد اللمفية، قطعة براز، ورم، أو جسم أجنبي.

يعمل انسداد اللمعة على إتاحة الفرصة للتكاثر الجرثومي بالتوافق مع استمرار الإفراز من المخاطية، فتتمدد بذلك الزائدة و يزداد الضغط داخل لمعتها و بالتالي من الممكن أن يؤدي إلى انسداد أوعية لمفاوية أو وريدية.

مع استمرار التكاثر الجرثومي و زيادة الوذمة، تحصل الاستجابة المناعية، فتزيد بذلك وذمة الزائدة و يحصل فيها إقفار. يحدث فيما بعد تنخر في جدار الزائدة مع تنقل البكتريا في جدار الزائدة المقفر. يسمى هذا التهاب زائدة دودية مواتي و يتطلب الوصول لهذه الحالة 36 ساعة تقريبا من بدء الالتهاب. إذا لم يحصل تداخل على الزائدة المواتية، ينثقب جدارها، و تنتشر محتويات الزائدة الدودية في الجوف البريتواني.

إذا حصل تتابع الأحداث ببطء، فمن الممكن أن يتم حصر الزائدة الدودية باستجابة التهابية و بمساعدة الثرب، فتقودنا هذه الحالة إلى ما يسمى بالتهاب زائدة دودية موضع، و من ثم في النهاية خراج زائدي.



العضويات المسببة Causing organisms:


عادة تتكون الفلورا الموجودة في لمعة الزائدة غير الملتهبة نفس أنواع الجراثيم الموجودة في القولون، مع تنوع في الهوائية و اللاهوائية منها.

تتضمن الجراثيم المعزولة من الزائدة الملتهبة المثقوبة التالي:



أولا: البكتيريا الهوائية:

1- الإشريشيا القولونية.

2- المكورات العقدية المخضرة.

3- الزائفة الزنجارية.

4- العقديات من الزمرة D

5- المكورات المعوية.



ثانياً: البكتيريا اللاهوائية:

1- البكتيريات الهشة.



ثالثا: أنواع أخرى:

1- Peptostreptococcus micros.

2- Bilophila

3- العصيات اللبنية Lactobacillus

4- Fusobacterium



الأعراض و العلامات السريرية Symptoms and clinical signs:

1- ألم موضع في منطقة فوق السرة، ينتقل بعد 12 ساعة إلى الربع السفلي الأيمن. يسوء هذا الألم بالمشي و السعال.

2- غثيان مع إقياء لمرة واحدة أو اثنتين.

3- إمساك.

4- من الممكن بعض الأحيان أن يوجد إسهال.

5- وجود حمى لكن دون ال 38 درجة مئوية، إذ يجب التفكير بمرض آخر عند ارتفاع الحرارة لأكثر من ذلك، أو بانثقاب الزائدة الدودية.



الفحص السريري Clinical examination:

1- خفوت في أصوات الحركات الحوية للأمعاء.

2- إيلام في جدار البطن بالجس، مع تقلصات عضلية في الربع السفلي الأيمن من البطن.

4- إيجابية علامة ماك بورني.

5- علامة روفزينغ، و هي مهمة جدا في التشخيص و تكون إيجابية بحدوث ألم في الربع اليفلي الأيمن من البطن عند الضغط على الربع السفلي الأيسر.

6- إيجابية علامة البسواس، و هي حدوث ألم مكان الزائدة الدودية عند تمطيط الفخذ الأيمن مع الاستلقاء على الجانب الأيسر.

عادة لا يكون المس الشرجي مفيدا، إلا في للتأكد من وجود أو عدم وجود كتلة.



الفحوصات المساعدة Helping Examinations:


1- الإيكو: ذو حساسية 85% و نوعية 90%، و هو إجراء سهل، غير غاز، رخيص و سريع.

2- السونوغرام، و يعد غير دقيق عند حدوث انثقاب الزائدة الدودية.

3- الطبقي المحوري المحوسب CT-Scan: و هو فحص دقيق، و يفيد في حدثية الالتهاب البطني الخاضعة للمراقبة. تبدو الزائدة الطبيعية بال CT كبنية أنبوبية رقيقة في الربع السفلي الأيمن من البطن. عادة ما يتم بال CT كشف زائدة دودية ملتهبة مع التهاب متوضع حولها، و تعد الزائدة غير طبيعية إذا تمددت أو ازدادت سماكتها لأكثر من 5-7 مم

3- الطب النووي: و ذلك باستخدام تقنية الكريات البيض الموسومة بالتكنيسيوم99، أو الIgG الموسوم أيضا بالتكنيسيوم99، و تعتمد هذه الطريقة على توضع المادة الموسومة بالزائدة .

4- تعداد الدم العام و الصيغة، حيث يرتفع تعداد الكريات البيض عادة إلى 12000 و حتى 18000 كرية في ال مم3 ، بالإضافة إلى زيادة في أعداد العدلات.

نادرا ما يرى مريض مصاب بالتهاب زائدة دودية حاد و ليس لديه ارتفاع في تعداد الكريات البيض.

5- تحليل البول: و يطلب لنفي وجود التهاب في الطريق التناسلي البولي. يوجد عند 25% من مرضى التهاب الزائدة بيلة دموية و بيلة قيحية مجهرية.




زائدة دودية ملتهية، صورة إيكو



زائدة دودية ملتهبة، صورة طبقي محوري


التشخيص Diagnosis:


و يتم بشكل رئيس بالاعتماد على القصة المرضية، و هنا يجب نفي التشاخيص التفريقية المشتبه بها أولا، و يتم ذلك من خلال الفحص السريري و بعض الفحوص المساعدة.

من الممكن في بعض الحالات التي يصعب فيها تأكيد تشخيص وجود التهاب زائدة أن يقوم الطبيب بإجراء تنظير بطن استقصائي، و خاصة عند الإناث ما بين 15 و 45 عاماً.

يتم الشك بوجود التهاب زائدة دودية عندما تتضمن القصة المرضية ما يلي:

1- ألم ما حول السرة أول الأمر ثم انتقل إلى الربع السفلي الأيمن.

2- قمه، غثيان، إقياء و إمساك.

3- إيلام أو تقفع موضع عند نقطة ماك بورني.

4- حرارة مرتفعة بعض الشيء مع زيادة في تعداد البيض.





زائدة ملتهبة، رسم تصويري


التشخيص التفريقي Differential diagnosis:


يمكن أن يختلط تشخيص التهاب الزائدة مع أي شيء يمكن أن يسبب ألما بطنيا، و ما زالت بعض الحالات تحتاج إجراء تنظير أو فتح بطن استقصائي، إذ يبدي 10% إلى 20% من الناس الذين يشك بكونهم مصابين بالتهاب الزائدة فحوصات سلبية أو تشخيصا جراحيا آخر.

على العموم، مع تطور الفحوصات المساعدة كالأمواج فوق الصوتية و الCT تقلصت بشكل كبير الحالات التي يشخص فيها التهاب زائدة خاطئ.

إن أكثر سبب لحدوث التشخيص الخاطئ هو التهابات المعدة و الأمعاء و الأمراض النسائية.

تتظاهر التهابات الأمعاء و المعدة الفيروسية بـ:

1- غثيان

2- إقياء

3- حمى و لكن غير مرتفعة درجة الحرارة كثيراً.

4- إسهال

كما يرى من الأعراض السابقة، فإنه من الصب تفريقها عن التهاب الزائدة الدودية، لذلك يلجأ هنا إلى بعض الأمور كأن تقل نسبة الشك بوجود التهاب الزائدة الدودية في حال بدأ الإقياء قبل نوبة الألم.

بشكل عام، يكون ألم التهابات الأمعاء و المعدة أكثر انتشارا ، بينما يكون الإيلام الموضعي فيه أقل تمركزا.

يجب الشك بالتهاب نفير فالوب الحاد أو بخراجة نفيرية مبيضية عند امرأة شابة، نشيطة جنسياً، تشتكي من حمى و ألم بطني ثنائي الجانب أو إيلام حوضي.

يمكن أن يسبب انفتال المبيض أيضا ألما حاداً و مفاجئاً.

إن البدء المفاجئ لألم بطني سفلي منتصف الدورة الطمثية يقترح وجود ألم ما بين الحيضين Mittelshmerz.

يجب الشك بتمزق كيس حمل هاجر عند وجود ألم مفاجئ و منتشر مع إيلام حوضي معمم بالإضافة إلى حدوث صدمة، و هنا نقوم باختبار كشف الحمل و إجراء إيكو للحوض.

من الممكن أن يختلط التهاب الزائدة الدودية مع خلف اللفائفي أو خلف الأعور( و الذي عادة ما يترافق مع بيلة دموية أو قيحية ) مع قولنج حالبي أو التهاب حوضي كلوي.

تتضمن الأمور التي قد تختلط مع التهاب الزائدة الدودية أيضا كلاً من:

التهابات السبيل الهضمي، التهاب رتج ميكل، كارسينوئيد في الزائدة الدودية، سرطان قولون مثقوب، داء كرون، قرحة عفجية مثقوبة، التهاب مثانة ، التهاب عقد و غدد مساريقية.

غالبا ما يكون من الصعب جداً التفريق ما بين التهاب الزائدة الدودية و التهاب رتج ميكل، و لكن الحالتين تحتاجان في النهاية إلى تداخل جراحي.



اختلاطات التهاب الزائدة الدودية الحاد Complications of acute appendicitis:
يحدث انثقاب الزائدة الدودية الملتهبة عند 20% من المصابين، و يجب الشك بها عند اشتداد الألم بعد حدوث الالتهاب ب36 ساعة، ارتفاع شديد في الحرارة، إيلام بطني معمم، موجودات بيريتوانية، كتلة بطنية مجسوسة، و ارتفاع ملحوظ في الكريات البيض.

يؤدي الانثقاب الموضعي إلى حدوث خراج محتوىً، بينما يؤدي الانثقاب المفتوح إلى تقيح البريتوان و حدوث سمية.

تعد الجملة الوريدية البابية نادرة، و لكن يشك بها عند حدوث ارتفاع شديد في الحرارة، عرواءات، تجرثم دم و حدوث يرقان.



العلاج Treatment:


أولا- طبي محافظ:
في حال زائدة ملتهبة التهاباً حادا و غير مثقوبة فإن المريض يجب أن يخضع لاستئصال الزائدة، و لكن هناك بعض الدراسات التي أجريت على مرضى التهاب زائدة دودية أثبتت فيه المضادات الحيوية فعاليتها على 85% من المرضى، و لكن كانت نسبة النكس 35%، لذلك لا يعتمد العلاج المحافظ إلا في حالات معينة، كمثل البحارين الذين يسافرون لأماكن بعيدة فهؤلاء يعتمد لهم العلاج الجراحي كخط أول للعلاج.

تعطى المضادات الحيوية أيضاً قبل إجراء العملية الجراحية.

ثانيا- جراحي:
A- الزائدة الملتهبة غير المثقوبة:

و يتضمن مقاربتين رئيستين:

1- Davis-Rockey: و تعتمد الجرح المفتوح، و تتم غالبا بإجراء شق معترض الجلد في الربع الأيمن السفلي.

2- McArthur-McBurney: و تتم بإجراء شق مائل مع فصل للعضلات باتجاه الألياف.

من المقاربات الجراحية الممكنة و لكن غير الشائعة إجراء شق جانب الخط الناصف.







B- الزائدة الملتهبة المثقوبة:

يعد تدبيرها مختلفا عن سابقتها، فحيث إن الزائدة قد ثقبت أصلاً، فإن الحاجة لإجراء تداخل سريع عليها أقل مما هو عليه في الزائدة الملتهبة غير المثقوبة.

يعاني هؤلاء المرضى من استمرارية أكثر للأعراض، حرارة مرتفعة، و تعداد كريات بيض عالي في الدم.

يحتاج معظم المرضى لإنعاش بالسوائل لساعات عدة قبل إجراء التداخل الجراحي، إذ يجب التأكد من أن المريض قد أنعش قبل إجراء العمل الجراحي.

حيث أن هؤلاء المرضى يصابون بالتهاب بريتوان، فإنه من الواجب إعطاؤهم وريدياً مضادات حيوية موجهة نحو الهوائيات و اللاهوائيات سلبية الغرام.



خطوات إجراء العملية المفتوحة:

الخطوة الأولى A: تفصل الزائدة عن البنى المجارة بعد ربطها.

الخطوة الثانية B: يربط خيط AZ في الأعور.

الخطوة الثالثة C: يجرى قلب لما بقي من محتويات الزائدة.





خطوات إجراء الجراحة المفتوحة لاستئصال الزائدة



التنظير Laproscopy:

انتشرت كثيرا في الآونة الأخير عملية استئصال الزائدة الدودية بالتنظير، و لاقت هذه الطريقة قبولا نظرا للأسباب التالية:

1- الألم المحدث أقل.

2- العملية أقل غزوا من الجراحة المفتوحة.

3- يمكن أن تجرى العملية في غضون 20 إلى 30 دقيقة.

4- يمكن للمريض أن يعود لممارسة نشاطاته الطبيعية في زمن أقل، كما أنه قد يخرج من المستشفى بعد من 24 ساعة.

حتى الآن لم يثبت أن الاستئصال بالتنظير أفضل من الاستئصال بالجراحة المفتوحة، كما أن الجراحة التنظيرية تعد أعلى تكلفة نتيجة الأدوات المستخدمة، و لكن باعتبار أن العودة للعمل تكون أسرع تتساوى الأرقام بينها و بين الجراحة المفتوحة بالنهاية.

عادة تكون الجراحة التنظيرية أقل فائدة عند الأطفال.

[ياقلب لاتحزن]

مميز ورائع
مشكور

[احمد الاخصائي]

مشكور ويعطيك العافية

[وائل]

يعطيك الف عاااافية اخوي احمد



وجاري القراءة بعمق

[احمد الاخصائي]

مشكور اخ وائل
وصلت الرسالة

[دلـــــــ المدينة ــــوعة]

مشكوووووووووووووووووور

على المعلومات المهمة

الله يعطيك العافية

تحياتي

[احمد الاخصائي]

العفوووووووووووووووووووووووووو