تخطيط القلب الكهربائي- التوصيل و اضطراباته | ECG- Conduction and it's problems

[احمد الاخصائي]

تخطيط القلب الكهربائي | Electrocardiogram
التوصيل و اضطراباته | Conduction and it's problems
يبدأ التوصيل عادة في العقدة الأذينية البطينية SA Node ثم تنتشر موجة زوال الاستقطاب عبر العضلتين الأذينتين إلى العقدة الأذينية البطينية AV Node ثم عبر حزمة هيس His bundle و فروعها إلى البطينات.

توصيل هذه الموجة يمكن أن يتأجل أو يتوقف (يُحصر) في أي نقطة.

سنتناول اضطرابات التوصيل بالترتيب الذي تنتشر به موجة زوال الاستقطاب: SA Node --> AV Node -->His bundle -->Bundle branches

فيما يلي سنعتبر أن زوال الاستقطاب يبدأ بالطريق الطبيعي في العقدة الجيبية الأذينية SA Node

يمكن تفسير النظم القلبي Cardiac Ryhthm من أي اتجاه في تخطيط القلب الكهربائي طالما أنه يُظهر الموجة P بشكل واضح و هو ما يتم عادة, و لكن ليس دائماً, في الاتجاهين II والصدري الأول V1.

اضطرابات التوصيل في العقدة الأذينية البطينية و حزمة هيس Conduction problems in the AV Node and His bundle
الوقت الذي يستغرقه زوال الاستقطاب لينتشر من العقدة الجيبية الأذينية SA Node إلى العضلة البطينية يظهر بالفاصلة PR interval و هو في الحالة الطبيعية لا يتجاوز 0.2 ثانية (أو مربع واحد كبير).

الأحداث في مخطط القلب الكهربائي عادة تُقاس بالميلي ثانية أكثر مما تُقاس بالثانية لذا فحدود الفاصلة PR interval هي 200 ميلي ثانية.

الاضطرابات في عملية التوصيل تسبب ظاهرة تسمى "الحصار القلبي - Heart block" في تخطيط القلب الكهربائي.

حصار العقدة الأذينية البطينية أكثر شيوعاً في احتشاءات العضلة القلبية السفلية منها في الاحتشاءات الأمامية, بسبب ازدياد المقوية المبهمية و احتشاء العقدة الأذينية البطينية المترافق بالاحتشاء السفلي.

الحصار القلبي من الدرجة الأولى | First degree heart block
كانت كل موجة زوال استقطاب تبدأ في العقدة الأذينية البطينية تنتقل إلى البطينات, و لكن هناك تأخيراً في مكان ما عبر طريق التوصيل, فعندها الفاصلة PR interval تتطاول (لأكثر من 0.2 ثانية). هذا ما يسمى "الحصار القلبي من الدرجة الأولى - first degree heart block", و هو نادراً ما يكون عرضياً.

الحصار القلبي من الدرجة الأولى بحد ذاته ليس مهماً, و لكنه يمكن أن يكون علامة لـ: أمراض الشرايين التاجية, التهاب القلب الرثوي الحاد, الاضطراب الشاردي.





الحصار القلبي من الدرجة الثانية | Second degree heart block

في بعض الأحيان يفشل التنبيه بشكل كامل في المرور عبر العقدة الأذينية البطينية أو عبر حزمة هيس. عندما يحدث هذا بشكل متقطع نسميه "الحصار القلبي من الدرجة الثانية - Second degree heart block"

هناك ثلاثة أنماط للحصار القلبي من الدرجة الثانية:

1- ظاهرة موبيتز النمط 2- Mobitz type 2 phenomenon: معظم الضربات القلبية تنتقل بفاصلة PR ثابتة-Constant PR interval, و لكن أحياناً هناك تقلص أذيني بدون تقلص بطيني تالٍ.
يستطب تركيب ناظمة دائمة في حال وجود حصار موبيتز النمط 2, خاصة إذا كان عرضياَ.



2- ظاهرة فينكباخ Wenckebach phenomenon: هناك تطاول متزايد في الفاصلة PR و من ثم الفشل بنقل ضربة أذينية, متبوعة بضربة منقولة ذات فاصلة PR أقصر, و من ثم إعادة الدورة من جديد, تسمى هذه الظاهرة أيضاً ظاهرة موبيتز النمط 1, قد تكون هذه الظاهرة فيزيولوجية و في بعض الأحيان تظهر أثناء الراحة أو النوم عند الرياضيين الشباب الذين يملكون مقوية مبهمية عالية.



3- قد يكون هناك تناوب بين ضربات أذينية منقولة و أخرى غير منقولة (أو ضربة منقولة و من ثم ضربتين غير منقولتين, مسببة ضعفين -وأحياناً 3 أضعاف- من موجات P مقابل موجات QRS, هذا ما يسمى بتوصيل "2:1" (اثنين لواحد), أو "3:1" (ثلاثة لواحد).

من الضروري التذكير بأن الموجة P قد تظهر -كما في أي نظم آخر- بحد ذاتها بشكل تشوه في الموجة T.

إن اسباب الحصار القلبي من الدرجة الثانية, هي ذاتها بالنسبة للحصار القلبي من الدرجة الأولى. ظاهرة فينكباخ عادة ظاهرة سليمة benign, و لكن حصار موبيتز النمط2 , و الحصار 2:1 قد يؤذن بحصار "تام" أو من "الدرجة الثالثة" Third Degree.

الحصار القلبي من الدرجة الثالثة | Third degree heart block

الحصار القلبي التام third degree block يحدث عندما يكون التقلص الأذيني طبيعياً, و لكن الضربات لا تنتقل إلى البطينات. عندما يحدث هذا فإن البطينات تُثار بآلية هروب بطيئة slow escape mechanism من بؤرة زوال استقطاب في العضلة البطينية, أو العقدة الأذينية البطينية, أو حزمة هيس.
أسباب هذا الحصار هي :

خلقية

مكتسبة :

1- تليف مجهول السبب
2- احتشاء العضلة القلبية\ اقفار
3- التهاب : حاد - مزمن.
4- الرض (كجراحة قلبية)
5- الأدوية (ديجوكسين, حاصرات بيتا)

الحصار التام لا يكون دائماً واضحاً مباشرة على الاتجاهات الـ12 في تخطيط القلب الكهربائي, حيث قد يكون هناك عدد قليل من مركبات QRS في الاتجاه الواحد, عندها عليك النظر إلى كل فواصل PR في كل الاتجاهات.
الحصار القلبي التام قد يحصل كظاهرة حادة في مرضى الاحتشاء القلبي (عادة عندما يكون الاحتشاء عابراً transient) أو أنه قد يكون حالة مزمنة عادة بسبب وجود تليّف حول حزمة هيس, و قد يكون أيضاً بسبب الحصار في كلا الحزمتين.

اضطرابات التوصيل في الحزمتين اليمنى واليسرى - حصار الغصنConduction problems i




اضطرابات التوصيل في الحزمتين اليمنى واليسرى - حصار الغصنConduction problems in the right and left bundle branches- Bundle branch block
إذا وصلت موجة زوال الاستقطاب إلى الحاجز بين البطينات بشكل طبيعي, فالفاصلة بين بداية الموجة P وبداية المركب QRS أو ما يسمى بالفاصلة PR ستكون طبيعية, و على أي حال, إذا كان هناك توصيل غير طبيعي عبر الغصن الأيمن أو الأيسر (حصار غصن Bundle branch block) سيكون هناك تأخير في زوال استقطاب جزء من العضلة البطينية, الوقت الإضافي الذي يستغرقه زوال استقطاب كامل العضلة البطينية يسبب ازدياد عرض widening المركب QRS.
في القلب الطبيعي الوقت الذي يستغرقه انتشار موجة زوال الاستقطاب من الحاجز بين البطينات إلى أبعد نقطة في البطينات يكون أقل من 120 ميلي ثانية, متمثلاً بثلاثة مربعات صغيرة من ورق الـECG. إذا كانت مدة المركب QRS أكثر من 120 ميلي ثانية, فإن التوصيل عبر البطينات قد تم حتماً عبر طريق غير طبيعي و بالتالي بطيء.
بالرغم من أن مركب QRS عريض يمكن أن يشير إلى حصار غصن, فإن زيادة العرض يمكن أن ينتج أيضاً عندما يبدأ زوال الاستقطاب في العضلة البطينية ذاتها. تذكر أنه في النظم الجيبي مع حصار حزمة تظهر موجات P طبيعية و كذلك فواصل PR ثابتة, و سنرى أن هذا لا يحدث في النظم الذي يبدأ في البطينات.
إن حصار كلا الغصنين both bundle branches يحمل نفس تأثير حصار حزمة هيس ويسبب حصار تام (من الدرجة الثالثة).
حصار الغصن الأيمن Right bundle branch block-RBBB يشير غالباً إلى مشاكل في الجانب الأيمن من القلب, و لكن نموذج الـRBBB مع مركبات QRS بمدة طبيعية شائعة عند الأشخاص الأصحاء.
حصار الغصن الأيسر Left bundle branch block-LBBB يشير دائماً إلى آفة قلبية, و عادة في الجانب الأيسر. من المهم أن نتمكن من معرفة وجود حصار الأغصان, لأن وجود الـLBBB يمنع أي تفسير إضافي لمخطط القلب الكهربائي, بينما وجود الـRBBB يجعل تفسيره صعباً.
بإمكاننا استنتناج آلية ظهور مخطط القلب الكهربائي في كلا الحالتين LBBB و RBBB اعتماداً على القواعد الأساسية:
تذكر:

يزول استقطاب الحاجز بين البطينات بشكل طبيعي من اليسار إلى اليمين.

البطين الأيسر, والذي يمثل الكتلة الأكبر من العضلة البطينية, يظهر تأثيراً أكبر على مخطط القلب الكهربائي مما يفعله البطين الأيمن.

انتقال الاستثارة باتجاه المسرى تسبب موجة إيجابية (مرتفعة) على التخطيط.

حصار الغصن الأيمن Right bundle branch block

لا يحدث توصيل عبر الغصن الأيمن لحزمة هيس, و لكن الحاجز يزول استقطابه من اليسار إلى اليمين كما في الحالة الطبيعية مسبباً موجة R في الاتجاهات البطينية اليمنى مثل V1 و موجة Q صغيرة في اتجاهات البطين الأيسر مثل V6.

بعد ذلك ينتقل التنبيه إلى البطين الأيسر, مسبباً موجة S على الاتجاه V1 و موجة R على الاتجاه V6.

نحتاج إلى وقت أكثر من الوقت الطبيعي لتصل الاستثارة إلى البطين الأيمن بسبب فشل طريق التوصيل الطبيعي, و لهذا يزول استقطاب البطين الأيمن متأخراً بعد البطين الأيسر, و هذا ما يسبب موجة Rَ ثانية على الاتجاه V1 و موجة S عميقة و عريضة في الاتجاه V6

نموذج RSRَ -بشرط أن يكون بعرض طبيعي أي أقل من 120 ميلي ثانية- يسمى أحياناً حصار غصن أيسر جزئي partial right bundle branch block, و هو نادراً ما يكون ذو قيمة, و يمكن اعتباره تنوعاً طبيعياً في مخطط القلب الكهربائي.

معايير تشخيص حصار الغصن الأيمن Diagnosis criteria for right bundle branch block

مدة المركب QRS أكبر أو يساوي 0.12 ثانية

موجة R ثانوية -Rَ- على الاتجاه V1 أو V2

موجة S عريضة مع ردغة على الاتجاه I أو V5 أو V6

ميزة إضافية:

تزحل الشدفة ST للأسفل و انقلاب موجة T في الاتجاهات اليمنى.






حصار الغصن الأيسر Left bundle branch block

عندما يفشل التوصيل عبر الغصن الأيسر لحزمة هيس, فإن زوال استقطاب الحاجز بين البطينات يحدث من اليمين إلى اليسار, مسبباً موجة Q على الاتجاه V1 و موجة R على الاتجاه V6.

يحدث زوال استقطاب البطين الأيمن قبل الأيسر, ولهذا و بالرغم من الكتلة العضلية الصغيرة فهناك موجة R في الاتجاه V1 و موجة S (غالباً ما تظهر كنقرة) في الاتجاه V6.

يُحدث زوال استقطاب البطين الأيسر التالي موجة S في الاتجاه V1 و موجة R أخرى في الاتجاه V6.

يرتبط LBBB مع انقلاب الموجة T في الاتجاهات الجانبية I,V2 و V5-V6.

معايير تشخيص حصار الغصن الأيسر Diagnosis criteria for left bundle branch block

مدة المركب QRSأكبر أو يساوي 0.12 ثانية

موجة R وحيدة الطور و واسعة في الاتجاهات I,V5 و V6

غياب موجة Q في الاتجاهات V5 و V6

ميزات إضافية:

اضطراب توضع الشدفة ST و الموجة T إلى الاتجاهات المعاكسة لجهة محصلة المركب QRS

تطور موجة R ضعيف في الاتجاهات الصدرية.

مركب RS أوضح من المركب أحادي الطور في الاتجاهات V5 و V6

انحراف محور أيسر Left axis deviation , شائع و لكنه ليس ثابتاً دوماً.




تنسَ:

RBBB يُرى بأفضل شكل في الاتجاه V1 على شكل نموذج RSRَ

LBBB يُرى بأفضل شكل في الاتجاه V6 حيث هناك مركب عريض مع نقرة على الذروة, بشكل يشابه الحرف M و يسمى بنموذج M, و أما الصورة الكاملة بوجود النموذج W على الاتجاه V1 غالباً ما تكون غير متطورة بشكل جيد.





اضطرابات التوصيل في الأجزاء القاصية من الغصن الأيسر Conduction problems in the distal parts of the left bundle branch
من المهم في هذه المرحلة التركيز على تشريح أغصان حزمة هيس branches of His bundle. الغصن الأيمن ليس له انقسامات رئيسية و لكن الغصن الأيسر ينقسم إلى فرعين: الحزمتين الأمامية والخلفيةanerior and posterior fascicles. لذلك تنتشر موجة زوال الاستقطاب إلى البطينات عبر ثلاثة طرق.
محور القلب يعتمد على محصلة اتجاه زوال استقطاب البطينات. و بما أن البطين الأيسر يحوي كتلة عضلية أكبر من الأيمن, فهو بالتالي يملك تأثيراً أكبر على محور القلب.






إذا فشلت الحزمة الأمامية للغصن الأيسر في توصيل التنبيه, فسيحدث زوال استقطاب البطين الأيسر عبر الحزمة الخلفية و سينحرف محور القلب نحو الأعلى.
من غير الشائع أن يحدث حصارالحزمة الخلفية للغصن الأيسر بشكل منفرد, و لكن إذا حدث هذا فإن المحور سوف ينحرف إلى الأيمن.





عندما يحدث حصار الغصن الأيمن, يبقى المحور القلبي عادة طبيعياً لأن زوال الاستقطاب يبقى طبيعياً في البطين الأيسر ذو الكتلة العضلية الأكبر.
إذا حدث حصار الغصن الايمن و الحزمة الأمامية للغصن الأيسر, فإن تخطيط القلب الكهربائي يظهر حصار حزمة أيمن و انحراف محور القلب إلى الأيسر. يطلق على هذه الحالة عادة اسم "الحصار ثنائي الحزمة- Bifascicular block", و يظهر مخطط القلب الكهربائي تخريباً واسعاً في الطرق الناقلة.
إذا حدث حصار الغصن الأيمن و بالإضافة إلى كلا الحزمتين فسنحصل على حصار قلب تام Complete heart block تماماً كما لو أن حزمة هيس الأساسية فشلت في التوصيل.

[الحزين999]

رائع جدا يعطيك العافية

[ولد المدينه]

موووضوعـ رائعـ...

يعطيكـ العافيهــ...

[احمد الاخصائي]

مشكورين على مروركم

[وائل]

الاخ احمد



الف شكر لك



ودمت بالف خير